Abstrak

Latar Belakang: Ketoasidosis diabetik (DKA) dan hiperglikemia hiperosmolar (HHS) merupakan komplikasi akut diabetes yang dapat terjadi dalam situasi stres fisiologis, termasuk pembedahan. Krisis hiperglikemia ini dapat menyebabkan gangguan hemodinamik, ketidakseimbangan elektrolit, serta peningkatan morbiditas dan mortalitas perioperatif.

Tujuan: Artikel ini membahas patofisiologi, faktor risiko, manifestasi klinis, diagnosis, serta tata laksana DKA dan HHS dalam konteks perioperatif untuk membantu tenaga medis dalam optimalisasi manajemen pasien diabetes yang menjalani pembedahan.

Metode: Kajian ini mengacu pada berbagai studi terbaru terkait mekanisme DKA dan HHS, dampaknya terhadap outcome pasien, serta pendekatan farmakologis dan non-farmakologis dalam tata laksananya.

Hasil: Krisis hiperglikemia dalam perioperatif sering dipicu oleh puasa preoperatif, stres bedah, infeksi, serta penggunaan obat-obatan tertentu. Tata laksana utama mencakup pemantauan glukosa darah yang ketat, terapi cairan agresif, pemberian insulin intravena, serta koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Pencegahan melalui optimalisasi kontrol glikemik sebelum operasi dan penggunaan protokol insulin intraoperatif sangat penting untuk mengurangi komplikasi.

Kesimpulan: DKA dan HHS merupakan kondisi yang membutuhkan intervensi cepat dan komprehensif dalam konteks perioperatif. Pemantauan ketat dan tata laksana yang optimal dapat meningkatkan keselamatan pasien serta outcome pascabedah.

Kata kunci: ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar, diabetes, perioperatif, terapi insulin, pemantauan glukosa.

Pendahuluan

Ketoasidosis diabetik (DKA) dan hiperglikemia hiperosmolar (HHS) merupakan dua bentuk krisis hiperglikemia akut yang dapat terjadi pada pasien diabetes, terutama dalam kondisi stres fisiologis seperti pembedahan. Kedua kondisi ini memiliki mekanisme patofisiologi yang berbeda tetapi sama-sama dapat menyebabkan komplikasi serius, termasuk gangguan hemodinamik, asidosis metabolik, dan disfungsi organ.1

Ketoasidosis Diabetik dan Hiperglikemia Hiperosmolar dalam Perioperatif

Dalam konteks perioperatif, hiperglikemia yang tidak terkontrol dapat memperburuk prognosis pasien dengan meningkatkan risiko infeksi luka operasi, gangguan penyembuhan jaringan, dan komplikasi kardiovaskular. Oleh karena itu, anestesiologis dan tim bedah harus memahami mekanisme terjadinya DKA dan HHS serta strategi optimal untuk pencegahan dan tata laksana yang tepat.2

Artikel ini akan membahas secara mendalam tentang patofisiologi, faktor risiko, diagnosis, serta manajemen perioperatif pasien dengan DKA dan HHS, sehingga dapat membantu dalam mengoptimalkan perawatan pasien diabetes yang menjalani pembedahan.3

Patofisiologi Krisis Hiperglikemia

DKA dan HHS memiliki mekanisme patofisiologi yang berbeda meskipun keduanya melibatkan hiperglikemia berat akibat defisiensi insulin absolut atau relatif. Pemahaman terhadap mekanisme ini penting dalam menentukan strategi tata laksana yang tepat.4

1. Ketoasidosis Diabetik (DKA)

DKA lebih sering terjadi pada pasien diabetes tipe 1 akibat defisiensi insulin absolut, yang menyebabkan gangguan metabolisme sebagai berikut:5

  • Lipolisis berlebihan: Defisiensi insulin menyebabkan peningkatan pemecahan lemak menjadi asam lemak bebas.
  • Produksi keton berlebih: Asam lemak dikonversi menjadi keton bodies (asetoasetat, β-hidroksibutirat), yang menyebabkan asidosis metabolik.
  • Hiperglikemia berat: Glukosa tidak dapat digunakan oleh sel, menyebabkan peningkatan osmolaritas serum dan dehidrasi.6

2. Hiperglikemia Hiperosmolar (HHS)

HHS lebih sering terjadi pada pasien diabetes tipe 2 dengan defisiensi insulin relatif. Mekanisme utama yang mendasari HHS meliputi:7

  • Hiperglikemia ekstrem (glukosa >600 mg/dL): Tanpa produksi keton yang signifikan.
  • Hiperosmolaritas serum tinggi: Peningkatan ekskresi glukosa dalam urin menyebabkan diuresis osmotik dan dehidrasi berat.
  • Gangguan neurologis: Hiperosmolaritas yang parah dapat menyebabkan ensefalopati hiperosmolar, kebingungan, dan koma.8

Faktor Risiko dan Pemicu dalam Konteks Perioperatif

Pasien diabetes yang menjalani pembedahan memiliki risiko lebih tinggi mengalami krisis hiperglikemia, terutama jika terdapat faktor pemicu yang memperburuk regulasi glukosa. Berikut adalah beberapa faktor risiko utama yang dapat menyebabkan DKA dan HHS dalam perioperatif:1

1. Puasa Preoperatif dan Gangguan Regulasi Glukosa

Puasa sebelum operasi dapat menyebabkan peningkatan resistensi insulin, terutama pada pasien dengan diabetes tipe 2. Akibatnya, terjadi kompensasi melalui peningkatan produksi glukosa oleh hati, yang memperburuk hiperglikemia.2

2. Respons Stres Bedah

Stres fisiologis akibat pembedahan memicu pelepasan hormon kontra-regulasi seperti kortisol, epinefrin, dan glukagon. Hormon-hormon ini meningkatkan produksi glukosa oleh hati dan menurunkan sensitivitas insulin, sehingga memperburuk hiperglikemia.3

3. Infeksi atau Sepsis

Infeksi, terutama infeksi luka operasi atau pneumonia, dapat menjadi pemicu utama DKA dan HHS. Proses inflamasi meningkatkan produksi sitokin proinflamasi yang memperburuk resistensi insulin dan memicu hiperglikemia berat.4

4. Penggunaan Obat-obatan Tertentu

Beberapa obat yang sering digunakan dalam perioperatif dapat memperburuk regulasi glukosa, antara lain:5

  • Kortikosteroid: Meningkatkan resistensi insulin secara signifikan.
  • Beta-agonis: Dapat meningkatkan produksi glukosa melalui aktivasi adrenergik.
  • Diuretik tiazid: Berkontribusi terhadap hiperglikemia dengan menyebabkan kehilangan kalium, yang penting dalam sekresi insulin.

5. Manajemen Diabetes yang Tidak Optimal Sebelum Operasi

Pasien dengan kontrol glikemik yang buruk sebelum operasi lebih berisiko mengalami fluktuasi glukosa selama pembedahan. Oleh karena itu, pemantauan dan penyesuaian terapi insulin sebelum operasi sangat penting untuk mengurangi risiko DKA dan HHS.6

Manifestasi Klinis dan Diagnosis DKA dan HHS

DKA dan HHS memiliki perbedaan klinis yang signifikan, meskipun keduanya merupakan kondisi krisis hiperglikemia yang memerlukan tata laksana segera. Diagnosis akurat sangat penting untuk menentukan terapi yang sesuai.1

1. Manifestasi Klinis

Kriteria Ketoasidosis Diabetik (DKA) Hiperglikemia Hiperosmolar (HHS)
Kadar Glukosa >250 mg/dL >600 mg/dL
pH Arteri <7,3 (asidosis metabolik) >7,3 (tidak ada asidosis)
Keton dalam Darah Positif (ketosis berat) Minimal atau negatif
Osmolaritas Serum Normal atau sedikit meningkat >320 mOsm/L (hiperosmolaritas tinggi)
Status Mental Normal hingga letargi Delirium atau koma

2. Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis DKA dan HHS ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium berikut:2

  • Glukosa darah: Untuk menilai tingkat hiperglikemia.
  • pH darah dan anion gap: Untuk menilai tingkat keasaman dan gangguan metabolik.
  • Keton serum: Untuk mendeteksi ketoasidosis.
  • Osmolaritas serum: Untuk membedakan DKA dari HHS.
  • Elektrolit (kalium, natrium, fosfat): Untuk mendeteksi gangguan keseimbangan elektrolit.

Manajemen Perioperatif Krisis Hiperglikemia

Pasien dengan DKA dan HHS yang menjalani pembedahan memerlukan tata laksana segera untuk menstabilkan kondisi hemodinamik dan metabolik mereka. Prinsip utama dalam manajemen perioperatif adalah pemantauan ketat kadar glukosa, koreksi dehidrasi, pemberian insulin, serta pemulihan keseimbangan elektrolit.1

1. Pemantauan Glukosa dan Status Metabolik

Pemantauan kadar glukosa darah harus dilakukan secara ketat dengan interval setiap 1-2 jam pada pasien dengan DKA atau HHS selama periode perioperatif. Target kontrol glikemik yang direkomendasikan adalah 140–180 mg/dL untuk menghindari hipoglikemia atau lonjakan glukosa yang berlebihan.2

2. Resusitasi Cairan untuk Koreksi Dehidrasi

Pasien dengan DKA atau HHS sering mengalami dehidrasi berat akibat diuresis osmotik. Terapi cairan yang dianjurkan meliputi:3

  • Larutan NaCl 0,9%: Digunakan untuk resusitasi awal dengan laju 1-1,5 L pada jam pertama.
  • Larutan NaCl 0,45%: Digunakan jika natrium serum meningkat untuk menghindari hipernatremia.
  • Dextrose 5% atau 10%: Ditambahkan ketika glukosa darah turun di bawah 250 mg/dL untuk mencegah hipoglikemia selama terapi insulin.4

3. Pemberian Insulin Intravena

Pemberian insulin reguler intravena (IV) sangat penting dalam tata laksana krisis hiperglikemia. Protokol yang direkomendasikan:5

  • Bolus awal: 0,1 unit/kg IV (opsional).
  • Infus insulin kontinu: 0,1 unit/kg/jam hingga kadar glukosa turun menjadi 200-250 mg/dL.
  • Penurunan dosis insulin: Jika kadar glukosa telah mencapai target, infus diturunkan menjadi 0,05 unit/kg/jam untuk mencegah hipoglikemia.

4. Koreksi Ketidakseimbangan Elektrolit

Pasien dengan DKA dan HHS sering mengalami defisit elektrolit yang signifikan, sehingga perlu dikoreksi secara hati-hati:6

  • Kalium (K+): Jika kadar kalium < 3,3 mEq/L, berikan suplemen kalium sebelum insulin.
  • Natrium (Na+): Koreksi berdasarkan osmolaritas serum dan status hidrasi pasien.
  • Fosfat (PO43+): Jika kadar fosfat < 1,0 mg/dL atau terdapat kelemahan otot dan disfungsi jantung, suplemen fosfat dapat diberikan.7

5. Penyesuaian Insulin dan Terapi Cairan Selama Pembedahan

Pada pasien yang menjalani operasi, insulin dan terapi cairan harus disesuaikan dengan status metabolik mereka:8

  • Jika operasi berlangsung singkat (<2 jam): Infus insulin kontinu tetap dilanjutkan dengan pemantauan glukosa setiap 30-60 menit.
  • Jika operasi berlangsung lama (>2 jam): Diperlukan penyesuaian infus insulin dan cairan dextrose untuk menghindari hipoglikemia.
  • Pasien dengan pompa insulin (CSII): Pompa dapat dimatikan sementara dan digantikan dengan infus insulin IV.

Pencegahan DKA dan HHS dalam Konteks Perioperatif

Pencegahan krisis hiperglikemia sangat penting untuk mengurangi komplikasi perioperatif dan memastikan pemulihan yang optimal. Berikut adalah langkah-langkah utama dalam pencegahan DKA dan HHS sebelum, selama, dan setelah operasi:1

1. Optimalisasi Kontrol Glikemik Sebelum Operasi

Pasien diabetes harus dipersiapkan dengan baik sebelum menjalani pembedahan:2

  • Pemantauan glukosa darah rutin dalam 24 jam sebelum operasi.
  • Penyesuaian terapi insulin atau obat hipoglikemik oral sesuai anjuran dokter.
  • Hindari puasa yang terlalu lama, terutama pada pasien dengan kontrol glikemik buruk.

2. Protokol Infus Insulin Perioperatif

Infus insulin intravena sering diperlukan untuk menjaga stabilitas glukosa darah selama operasi, terutama pada pasien yang menjalani pembedahan besar.3

  • Gunakan protokol insulin IV dengan target glukosa 140–180 mg/dL. 
  • Tambahkan infus dextrose untuk mencegah hipoglikemia jika kadar glukosa turun terlalu cepat.
  • Pemantauan kadar glukosa setiap 1-2 jam selama operasi.

3. Manajemen Postoperatif dan Transisi ke Insulin Subkutan

Setelah operasi, transisi dari insulin intravena ke insulin subkutan harus dilakukan dengan hati-hati:4

  • Berikan dosis pertama insulin subkutan 1-2 jam sebelum menghentikan infus insulin IV.
  • Sesuaikan dosis insulin basal dan bolus berdasarkan kebutuhan pasien.
  • Pemantauan ketat kadar glukosa selama 24-48 jam pertama pascabedah. 

Kesimpulan

Ketoasidosis diabetik (DKA) dan hiperglikemia hiperosmolar (HHS) merupakan dua bentuk krisis hiperglikemia yang dapat meningkatkan risiko komplikasi perioperatif. Kondisi ini berhubungan dengan gangguan hemodinamik, dehidrasi berat, ketidakseimbangan elektrolit, dan risiko disfungsi organ. Oleh karena itu, deteksi dini dan manajemen yang tepat sangat penting untuk meningkatkan keselamatan pasien.1,2

Dalam konteks perioperatif, pemantauan ketat kadar glukosa darah, pemberian insulin intravena, koreksi dehidrasi dengan terapi cairan, serta pemulihan keseimbangan elektrolit merupakan strategi utama dalam mengatasi krisis hiperglikemia. Selain itu, pencegahan DKA dan HHS sebelum operasi sangat penting melalui optimalisasi kontrol glikemik dan pemantauan preoperatif yang ketat.3,4

Protokol manajemen glikemik yang sistematis di ruang operasi dapat membantu mengurangi komplikasi pascabedah, mempercepat pemulihan pasien, dan meningkatkan keselamatan perioperatif. Pendekatan multidisiplin antara anestesiologis, ahli endokrin, dan tim bedah sangat diperlukan dalam mengoptimalkan outcome pasien diabetes yang menjalani pembedahan.5,6


Daftar Pustaka
  1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.
  2. Pasquel FJ, Tsegka K, Wang H, et al. Clinical outcomes in patients with isolated versus combined diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. Diabetes Care. 2020;43(10):2533-2541.
  3. Umpierrez GE, Korytkowski M. Diabetic emergencies—ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar state, and hypoglycemia. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):222-232.
  4. Chuah LL, Papamargaritis D, Pillay TS, Simha V. Perioperative management of diabetes: novel insights. Curr Diab Rep. 2019;19(12):1-10.
  5. Hirsch IB, Tien KJ. Insulin infusion therapy during surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(2):336-348.
  6. McDonnell ME. Insulin infusion protocols for critically ill patients: how to make it work. Crit Care. 2017;21(1):19.
  7. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-139.
  8. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery. Diabetes Care. 2011;34(2):256-261.
  9. Munoz C, Eledrisi MS. Hyperglycemia in critical illness. J Diabetes Complications. 2019;33(6):468-476.
  10. Forbes JM, Cooper ME. Mechanisms of diabetic complications. Physiol Rev. 2013;93(1):137-188.

Ramadhan MF. Ketoasidosis Diabetik dan Hiperglikemia Hiperosmolar dalam Perioperatif. Anesthesiol ICU. 2025;2:a10

Artikel terkait:

Fauzi