Pendekatan anestesi pada pasien dengan riwayat stroke memerlukan perhatian khusus untuk mencegah komplikasi seperti stroke berulang, ketidakseimbangan hemodinamik, dan kerusakan perfusi serebral. Artikel ini membahas strategi prabedah, intraoperatif, dan pascabedah yang bertujuan untuk memastikan keamanan serta mendukung pemulihan optimal pasien dengan kondisi ini.


Pendahuluan

Stroke adalah kondisi neurologis yang terjadi akibat gangguan suplai darah ke otak, yang dapat berupa iskemik (penyumbatan) atau hemoragik (perdarahan). Pada pasien dengan riwayat stroke, risiko komplikasi perioperatif meningkat signifikan, terutama stroke berulang, disfungsi kognitif, dan gangguan hemodinamik. Dengan prevalensi stroke yang terus meningkat, penting bagi dokter anestesi untuk memahami pendekatan anestesi yang aman dan efektif dalam menghadapi pasien dengan riwayat ini.

Fisiologi dan Patofisiologi Stroke

Stroke mengakibatkan gangguan perfusi serebral yang memengaruhi metabolisme otak. Pada stroke iskemik, obstruksi arteri menyebabkan area iskemia yang dikenal sebagai core (area dengan kerusakan permanen) dikelilingi oleh penumbra (area yang masih berpotensi pulih jika perfusi dikembalikan). Stroke hemoragik, di sisi lain, melibatkan perdarahan intraserebral yang meningkatkan tekanan intrakranial (ICP) dan merusak autoregulasi otak.

Pendekatan Anestesi pada Pasien dengan Riwayat Stroke

Autoregulasi otak yang terganggu pada pasien pascastroke membuat otak lebih sensitif terhadap perubahan tekanan darah. Penurunan perfusi otak dapat memperburuk iskemia, sedangkan hipertensi dapat memicu perdarahan ulang pada pasien dengan stroke hemoragik sebelumnya.

Kenapa Hal Ini Perlu Diperhatikan

Pasien dengan riwayat stroke memiliki risiko komplikasi perioperatif yang lebih tinggi karena:

  • Stroke Perioperatif: Risiko stroke berulang meningkat pada pasien dengan riwayat stroke, terutama jika terdapat fibrilasi atrium, hipertensi tidak terkontrol, atau penyakit kardiovaskular.
  • Gangguan Autoregulasi Otak: Pasien pascastroke lebih rentan terhadap kerusakan otak akibat hipotensi atau hipertensi intraoperatif.
  • Komplikasi Antikoagulan: Banyak pasien menggunakan antikoagulan atau antiplatelet untuk pencegahan sekunder stroke, yang dapat meningkatkan risiko perdarahan selama operasi.

Pendekatan anestesi yang tepat dapat mengurangi risiko komplikasi ini dan mendukung pemulihan optimal pasien.

Manajemen Prabedah

1. Evaluasi Klinis dan Neurologis

Pemeriksaan prabedah harus mencakup:

  • Riwayat Stroke: Tanggal kejadian stroke terakhir, jenis stroke (iskemik atau hemoragik), dan terapi yang telah diterima.
  • Status Neurologis: Gunakan Glasgow Coma Scale (GCS) untuk mengevaluasi kesadaran. Pemeriksaan motorik dan refleks juga diperlukan untuk mendeteksi defisit neurologis baru.
  • Komorbiditas: Hipertensi, diabetes mellitus, dan fibrilasi atrium sering ditemukan pada pasien pascastroke dan harus dioptimalkan sebelum operasi.

2. Evaluasi Radiologi

CT scan kepala atau MRI otak diperlukan untuk menilai kondisi otak sebelum operasi. Hal-hal yang harus diperhatikan meliputi:

  • Daerah Iskemia atau Hemoragik: Identifikasi area kerusakan otak.
  • Midline Shift: Jika ada pergeseran garis tengah, ini menunjukkan edema atau hematoma yang signifikan.
  • Ventrikel: Hidrosefalus yang tidak terkontrol dapat memperburuk risiko perioperatif.

3. Pengendalian Tekanan Darah

Target tekanan darah harus disesuaikan dengan jenis stroke sebelumnya:

  • Stroke Iskemik: MAP harus dipertahankan antara 80–100 mmHg untuk memastikan perfusi serebral yang cukup.
  • Stroke Hemoragik: Target tekanan darah lebih rendah (MAP 65–75 mmHg) untuk mencegah rebleeding.

4. Penghentian dan Penyesuaian Obat

Manajemen antikoagulan atau antiplatelet perlu diperhatikan:

  • Warfarin: Hentikan 5 hari sebelum operasi dan beralih ke heparin jika diperlukan. Target INR sebelum operasi harus di bawah 1,5.
  • Aspirin atau Clopidogrel: Hentikan 5–7 hari sebelum operasi, kecuali jika risiko trombotik sangat tinggi.

5. Stratifikasi Risiko

Pasien dengan riwayat stroke, terutama yang disertai fibrilasi atrium, memiliki risiko stroke berulang yang dapat dinilai menggunakan skor CHADS2-VASc:

Skor CHADS2-VASc untuk Risiko Stroke
Parameter Skor
Congestive heart failure (gagal jantung) 1
Hypertension (hipertensi) 1
Age ≥ 75 tahun 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA/thromboembolism 2
Vascular disease (penyakit vaskular) 1
Age 65–74 tahun 1
Sex category (perempuan) 1

Pasien dengan skor ≥ 2 memiliki risiko stroke tinggi dan memerlukan antikoagulan untuk pencegahan sekunder. Namun, waktu dan dosis pemberian harus disesuaikan dengan status pascabedah.

Manajemen Intraoperatif

1. Teknik Anestesi yang Tepat

Pemilihan teknik anestesi bergantung pada jenis operasi dan kondisi pasien:

  • Anestesi Umum: Umumnya digunakan pada operasi besar. Pemilihan agen anestesi seperti propofol (1–2 mg/kg IV) dan sevofluran dilakukan karena keduanya memiliki efek neuroprotektif. Hindari penggunaan agen yang meningkatkan ICP, seperti ketamin pada dosis tinggi.
  • Regional Anesthesia: Cocok untuk operasi ekstremitas atau prosedur kecil. Teknik ini lebih aman pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan atau instabilitas hemodinamik. Namun, pemantauan neurologis yang ketat diperlukan.
  • Kombinasi: Anestesi regional dengan sedasi ringan dapat menjadi alternatif pada kasus tertentu.

2. Pemantauan Intraoperatif

Pemantauan yang cermat sangat penting untuk mengurangi risiko komplikasi perioperatif. Alat yang digunakan meliputi:

  • Monitor Tekanan Darah Arteri: Penggunaan kateter arteri untuk monitoring real-time tekanan darah penting untuk menjaga MAP sesuai target (80–100 mmHg).
  • Monitor Saturasi Oksigen: Pertahankan saturasi oksigen (SpO2) ≥ 94% untuk memastikan oksigenasi adekuat.
  • EEG atau BIS: Untuk mengevaluasi kedalaman anestesi dan aktivitas listrik otak.
  • EtCO2: Pemantauan PaCO2 (target 35–40 mmHg) penting untuk mencegah hipokapnia atau hiperkapnia yang dapat memengaruhi autoregulasi serebral.

3. Teknik Intubasi

Intubasi harus dilakukan dengan teknik yang mengurangi stres hemodinamik dan mencegah peningkatan tekanan intrakranial:

  • Premedikasi: Berikan lidokain 1,5 mg/kg IV untuk menekan respons simpatis terhadap laringoskopi.
  • Induksi: Gunakan propofol (1–2 mg/kg IV) atau thiopental (3–5 mg/kg IV) karena memiliki efek neuroprotektif. Hindari agen seperti suksinilkolin jika ada risiko peningkatan ICP.
  • Relaksan Otot: Rokuronium (1 mg/kg IV) atau vecuronium (0,1 mg/kg IV) untuk memastikan relaksasi otot yang memadai.

4. Pengendalian Tekanan Darah

Tekanan darah harus dijaga dalam rentang yang optimal untuk mencegah iskemia atau perdarahan. Obat-obatan yang digunakan meliputi:

  • Labetalol: 10–20 mg IV bolus untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat tanpa efek rebound.
  • Fenilefrin: 50–200 mcg IV bolus untuk meningkatkan tekanan darah pada hipotensi dengan mempertahankan perfusi serebral.
  • Nicardipine: Infus 2,5–5 mg/jam untuk kontrol tekanan darah yang lebih stabil.

5. Penyesuaian Ventilasi

Ventilasi mekanis harus disesuaikan untuk mengontrol PaCO2 dan oksigenasi otak:

  • Hiperventilasi ringan (PaCO2 30–35 mmHg) dapat menurunkan ICP pada kondisi darurat.
  • Hindari hipoksia (PaO2 < 60 mmHg) yang dapat memperburuk iskemia serebral.

6. Teknik Ekstubasi

Ekstubasi memerlukan kehati-hatian untuk mencegah komplikasi:

  • Premedikasi: Gunakan fentanil (1–2 mcg/kg IV) untuk mengurangi stimulasi saat ekstubasi.
  • Kriteria Ekstubasi: Pasien harus sadar, hemodinamik stabil, dan tidak menunjukkan tanda-tanda edema saluran napas atau peningkatan ICP.
  • Delay Ekstubasi: Tunda jika pasien mengalami gangguan neurologis atau instabilitas hemodinamik yang memerlukan ventilasi mekanis lebih lama.

7. Obat-Obatan Intraoperatif

Obat-obatan yang sering digunakan meliputi:

  • Dexmedetomidine: 0,2–0,7 mcg/kg/jam untuk sedasi dengan efek minimal pada tekanan darah dan perfusi otak.
  • Mannitol: 0,25–1 g/kg IV untuk mengurangi ICP. Hindari pada pasien dengan gagal ginjal.
  • Furosemid: 10–20 mg IV untuk mengontrol volume cairan jika terjadi edema serebral.

Manajemen Pascabedah

1. Pemantauan Neurologis

Pemantauan ketat pada fase pascabedah sangat penting untuk mendeteksi komplikasi dini. Aspek yang harus diperhatikan meliputi:

  • Status Kesadaran: Evaluasi menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) secara berkala.
  • Defisit Neurologis Baru: Perhatikan tanda-tanda hemiparesis, afasia, atau perubahan pupil yang mengindikasikan stroke berulang atau peningkatan tekanan intrakranial.
  • Tekanan Darah: Target tekanan darah harus sesuai dengan jenis stroke sebelumnya (MAP 80–100 mmHg untuk stroke iskemik; 65–75 mmHg untuk stroke hemoragik).

2. Pencegahan Stroke Berulang

Langkah-langkah pencegahan stroke berulang mencakup:

  • Antiplatelet: Berikan aspirin 81–325 mg oral harian setelah risiko perdarahan terkendali. Jika pasien tidak toleran, gunakan clopidogrel 75 mg oral harian.
  • Antikoagulan: Pada pasien dengan fibrilasi atrium, warfarin dapat dimulai kembali 48–72 jam pascabedah, dengan target INR 2–3. Alternatifnya, gunakan apixaban 2,5–5 mg dua kali sehari.
  • Statin: Atorvastatin 40–80 mg oral harian untuk mencegah pembentukan plak aterosklerosis baru.

3. Pengendalian Tekanan Intrakranial

Peningkatan tekanan intrakranial pascabedah dapat dicegah atau diatasi dengan langkah berikut:

  • Posisi kepala ditinggikan 30 derajat untuk meningkatkan aliran vena serebral.
  • Penggunaan manitol 20% (0,25–1 g/kg IV bolus) atau hipertonik salin 3% (250 mL IV bolus selama 20 menit) untuk mengurangi edema serebral.
  • Ventilasi mekanis dengan PaCO2 dijaga antara 30–35 mmHg pada pasien intubasi.

4. Obat-Obatan Pascabedah

Obat-obatan yang sering digunakan pascabedah meliputi:

  • Paracetamol: 1 g IV setiap 6 jam untuk mengontrol nyeri ringan hingga sedang tanpa risiko perdarahan.
  • Levetiracetam: 500–1000 mg IV setiap 12 jam untuk mencegah kejang, terutama pada pasien dengan riwayat stroke hemoragik.
  • Dexamethasone: 4 mg IV setiap 6 jam untuk mengurangi edema serebral, dengan penurunan dosis bertahap setelah 3–5 hari.

5. Antikoagulan Berdasarkan Skor CHADS2-VASc

Pasien dengan skor CHADS2-VASc tinggi yang memerlukan antikoagulan dapat diberikan terapi berikut setelah risiko perdarahan terkendali:

  • Warfarin: Mulai dengan dosis 5 mg/hari dan pantau INR. Target INR 2–3.
  • Apixaban: 2,5–5 mg dua kali sehari, terutama pada pasien dengan risiko perdarahan lebih rendah.
  • Rivaroxaban: 10–20 mg sekali sehari, digunakan sebagai alternatif.

Konsultasi dengan tim multidisiplin diperlukan untuk menyeimbangkan risiko perdarahan dan pencegahan stroke berulang.

6. Peran ICU

Pasien dengan riwayat stroke sering memerlukan pemantauan intensif di ICU, terutama jika menunjukkan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik atau neurologis. Fokus utama meliputi:

  • Monitor Hemodinamik: Pertahankan tekanan darah sesuai target untuk mencegah iskemia atau rebleeding.
  • Monitor ICP: Jika ada kateter ICP, pastikan tekanan intrakranial tetap di bawah 20 mmHg.
  • Pemantauan Gas Darah Arteri: Untuk mengontrol oksigenasi dan ventilasi.

7. Kriteria Pemulangan dari ICU

Pasien dapat dipindahkan dari ICU jika memenuhi kriteria berikut:

  • GCS stabil atau meningkat dibandingkan baseline prabedah.
  • Tekanan darah dan oksigenasi stabil tanpa dukungan farmakologis besar.
  • Tidak ada tanda-tanda peningkatan ICP atau komplikasi neurologis baru.

8. Rehabilitasi Pascabedah

Rehabilitasi harus dimulai sedini mungkin untuk mendukung pemulihan fungsi motorik dan kognitif:

  • Fisioterapi: Fokus pada mobilisasi dini untuk mencegah komplikasi imobilisasi.
  • Terapi Okupasi: Membantu pasien memulihkan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.
  • Terapi Wicara: Jika pasien mengalami afasia atau disartria.

Kesimpulan

Pendekatan anestesi pada pasien dengan riwayat stroke memerlukan strategi yang komprehensif untuk memastikan keamanan perioperatif. Optimalisasi tekanan darah, teknik anestesi yang hati-hati, dan pemantauan ketat selama pascabedah adalah kunci untuk mencegah komplikasi seperti stroke berulang atau gangguan hemodinamik. Dengan pendekatan multidisiplin dan perhatian pada detail, hasil klinis yang optimal dapat dicapai.


Daftar Pustaka
  1. Patel PM, Drummond JC. Cerebral physiology and the effects of anesthetic drugs. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller's Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
  2. Smith M. Monitoring intracranial pressure in neurosurgical patients. Anesth Analg. 2017;125(6):2016-2028. doi:10.1213/ANE.0000000000002554
  3. Mooney MA, Simon ED, Divani AA. Perioperative management of patients with stroke. J Neurol Sci. 2021;422:117317. doi:10.1016/j.jns.2021.117317
  4. Steiner LA, Andrews PJD. Monitoring the injured brain: ICP and CBF. Br J Anaesth. 2006;97(1):26-38. doi:10.1093/bja/ael110
  5. Young WL, Pile-Spellman J. Anesthetic considerations for interventional neuroradiology. Anesthesiology. 2006;105(5):613-636. doi:10.1097/00000542-200611000-00002
  6. Almeida AN, Vale L, Fernandes L, et al. The role of mannitol in neurosurgery. Neurosurg Rev. 2021;44(2):563-572. doi:10.1007/s10143-020-01344-8
  7. Rubin M, Bak LK, Bakken H. The role of corticosteroids in brain injury treatment. Neurooncol Pract. 2019;6(3):208-217. doi:10.1093/nop/npy012
  8. Rosenfeld JV, Maas AIR, Bragge P. Early management of severe stroke. Lancet. 2012;380(9847):1088-1098. doi:10.1016/S0140-6736(12)60864-3
  9. Kim JH, Lee JH, Lee JY. Management of stroke in perioperative settings. J Neurosurg Anesthesiol. 2020;32(4):359-368. doi:10.1097/ANA.0000000000000684
  10. Sehba FA, Pluta RM. Strategies for perioperative care in stroke patients. J Cereb Blood Flow Metab. 2016;36(7):1131-1139. doi:10.1177/0271678X15616089

Ramadhan MF. Pendekatan Anestesi pada Pasien dengan Riwayat Stroke. Anesthesiol ICU. 2025;2:a2

Artikel terkait:

Fauzi